heupdysplasie bij adolescenten en volwassenen
INLEIDING
Congenitale of Aangeboren Heupdysplasie (CDH) is een abnormale ontwikkeling van het heupgewricht, die instabiliteit veroorzaakt en in ernstige gevallen een luxatie of ontwrichting van de heupkop uit de heupkom. Deze aandoening wordt ook wel ontwikkelingsdysplasie van de heup genoemd of Developmental Hip Dysplasia (DDH).
Bij ongeboren baby's zit de heupkop mooi gecentreerd in de heupkom. Deze heupkom of acetabulum genoemd, zal de heupkop mooi bedekken.
Bij een congenitale heup-dysplasie, zien we afwijkingen van het normale ontwikkelingspatroon ontstaan; de heupkom geeft onvoldoende bedekking van de heupkop en laat toe dat de heupkop naar boven toe wegglijdt uit de heupkom.
Deze ontwikkeling wordt duidelijker naarmate het kind groeit en dus ook begint te steunen op de onderontwikkelde heup.
Bij heupdysplasie is er sprake van een erfelijke factor. Bij ongeveer 20% van de oudere familieleden wordt een soortgelijke aandoening gevonden. Ongeveer 60% van de kinderen met heupdysplasie zijn eerstgeborenen. De afwijking komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Er is echter ook een locale omgevingsfactor.
Heupdysplasie wordt gevonden over de hele wereld, maar in bepaalde regio's komt het vaker voor, mede als gevolg van locale factoren zoals het inwindelen of inbakeren van de baby in doeken, met gestrekte beentjes en heupen. Heupdysplasie komt ook vaker voor bij kinderen die via een keizersnede of in stuitligging worden geboren (30 tot 50%). Bij stuitligging is er sprake van een abnormale positie van de baby in de baarmoeder, tijdens de zwangerschap en tijdens de geboorte. Hierdoor is het mogelijk dat een van de heupen of beide, zich onvoldoende ontwikkelen. Aandoeningen van het spier/zenuwstelsel, zoals bij uitgebreide verlammingen, kunnen eveneens een luxatie of subluxatie van de heup veroorzaken, als gevolg van een ernstig verschil in evenwicht tussen de verschillende spiergroepen rond de heup.
Wanneer de aandoening niet in de eerste levensmaanden wordt ontdekt en behandeld, worden de krachten op het gewricht niet op een normale manier opgevangen. Als gevolg hiervan kan er een vervorming van de heupkop en heupkom optreden, met blijvende beschadiging van het gewricht tot gevolg. Hierdoor treedt pijn op bij het stappen, die toeneemt met de leeftijd, en met mank lopen als gevolg. Zelfs nu is het nog steeds zo dat 70% van de patiënten met een lichte heupdysplasie, zich van geen kwaad bewust is, tot zij op latere leeftijd, bij het volwassen worden, plotseling worden geconfronteerd met een pijnlijke heup.
 |
(1) de heupkop = rode pijl |
 |
Subluxatie van de heup. |
Volledige luxatie van de heup.De heupkop is uit de kom. |
Heupdysplasie kan zich in verschillende vormen voordoen. Er kan een indeling worden gemaakt op basis van de graad van instabiliteit of op basis van het gedeelte van de heup, dat dysplastisch is.
Afgaande op de graad van instabiliteit: hoeveel zit de heupkop uit de kom of hoe gemakkelijk kan hij uit de kom verplaatst worden:
De heupluxatie
Hierbij bevindt de heupkop zich volledig buiten de kom van het bekken (het acetabulum). Bij heupluxatie is er zeer vaak een verband met een grote laxiteit (rekbaarheid, elasticiteit) van de gewrichtsbanden op andere plaatsen in het lichaam. In normale omstandigheden oefent de heupkop druk uit op de heupkom, waardoor deze zich om de heupkop vormt; nu de kop zich buiten de kom bevindt, valt deze positieve invloed weg en de kom wordt een schrale, ondiepe constructie.
De luxabele heup
De bol van het heupgewricht is zeer gemakkelijk uit de kom van het bekken te luxeren.
De subluxerende heup
Er is een contact tussen het kraakbeen van de heupkop en dat van het acetabulum, maar de bol van het heupgewricht bevindt zich niet op de correcte manier in het bekken. De heupkop gaat dus niet helemaal uit de kom!
Er kan eveneens een indeling gebeuren op basis van het gedeelte van het heupgewricht dat is aangetast:
Acetabulaire dysplasie
Dit is de meest voorkomende vorm. Hierbij is de kom van het bekken onvoldoende gevormd. Indien er nog geen uitgesproken slijtage is opgetreden en het gewricht zelf nog soepel is, is een periacetabulaire osteotomie hier aangewezen. Periacetabulair betekent 'rond het acetabulum' of rond de heupkom.
Femorale dysplasie
Indien de kop van de heup dysplastisch is, spreken we van een femorale dysplasie (femur is bovenbeen). Deze vorm kan afzonderlijk voorkomen of in combinatie met een acetabulaire dysplasie. Wanneer er alleen sprake is van een femorale dysplasie, bestaat de behandeling uit een artroscopie of kijkoperatie, om het kraakbeen van de gewrichtsvlakken te beoordelen en zonodig een corrigerende osteotomie van de heup (osteotomie is het doorzagen van bot).
Combinatie
De combinatie van een dysplastisch acetabulum en een dysplastische heupkop kan soms worden behandeld metalleen een bekkenosteotomie, maar soms dient ook een femorale osteotomie te worden uitgevoerd.
Afwijkende anatomie
Voor de normale anatomie van de heup, klik hier. De anatomie van de dysplastische heup is echter afwijkend:
Het acetabulum of de kom in het bekken is zeer ondiep, de heupkop die normaal mooi overdekt is, ligt grotendeels onbedekt. De normale hoeveelheid bot aan de voorrand en bovenrand van deze kom is heel vaak in veel mindere mate aanwezig. Zelfs bij normale heupen is het bot ter hoogte van de voorzijde van de heupkom al niet overvloedig aanwezig!
Wanneer de heupkop volledig geluxeerd, dus uit de kom is, vormt zich soms een nieuwe kom in het bekken, deze ligt een stuk hoger dan de normale heupkom. Door de druk die de kop uitoefent op het bot van het bekken ontstaat een soort erosie (inkeping) in het bot, dit vormt dat een ondiepe pan die gelijkt op een heupkom maar natuurlijk geen kraakbeenaflijning heeft en dus niet echt normaal kan functioneren!
De heupkop (A) is meestal kleiner dan normaal en kan sterk vervormd zijn; er is ook een hogere anterversie dan normaal. Anterversie betekent dat de heupkop naar voren wijst. Normaal is dat ongeveer 15 graden maar bij dysplastische heupen is dat vaak véél meer.
Het kanaal (B) (mergkanaal) in het dijbeen is vaak veel smaller dan normaal.
 |
 |
 |
normale heup |
dysplastische heup |
geluxeerde heup |
Door de abnormale onderlinge verhoudingen tussen heupkop en heupkom, zeker bij de zogenaamde "high riding" dislocaties waarbij de heupkop sterk naar boven verplaatst is, ontstaat er ook een contractuur of verkorting van de spieren, zenuwen en bloedvaten.
radiologie van de normale en de dysplastische heup
De normale heup
 |
 |
 |
Bij de geboorte |
Jonge volwassene |
Slijtage bij bejaarde patient |
De dysplastische heup
 |
 |
 |
Bij de geboorte |
Jonge volwassene |
Slijtage bij volwassene |
de natuurlijke evolutie van de heupdysplasie
Vaak gebeurt het dat de problemen die geassocieerd zijn met een dysplastische heup slechts optreden op de leeftijd van 30 jaar of zelfs ouder.
Zowel de behandeling als de prognose voor de langere termijn, zijn afhankelijk van de leeftijd en het stadium waarin de heup zich op dat moment bevindt. Een onbehandelde heupdysplasie veroorzaakt langzaam maar zeker een volledige afbraak van het gewricht. De krachten die inwerken op het heupgewricht zijn zeer groot. Bovendien zorgen deze krachten voor een abnormaal snelle slijtage van het gewricht, doordat de vorm van de heupkop niet past bij de vorm van de heupkom (incongruentie).
Vaak wordt niet herkend dat deze klachten afkomstig zijn van het heupgewricht. De pijn treedt op in de lies en de bilregio en wordt vaak jarenlang behandeld met fysiotherapie en ontstekingsremmende medicatie. Later gaat de pijn ook uitstralen naar de buitenzijde van dij en bovenbeen. Hiervoor worden soms infiltraties of injecties gegeven in de bil of dijregio, om de pijn te bestrijden.
Heel vaak wordt de vraag gesteld: "Waarom begint mijn heup nu pas pijn te doen als dit een aangeboren afwijking is?" Het antwoord is dat het kraakbeen eigenlijk relatief taai is. Het is in staat om een bepaalde periode in 'vijandige omstandigheden' te overleven en te functioneren. Maar op een bepaald ogenblik is de grens bereikt, net als de druppel water die de emmer doet overlopen. Wanneer de oppervlakkige laag het begeeft en er diepere letsels ontstaan, is het proces onomkeerbaar.
Als dit stadium is bereikt, lijkt een operatieve ingreep onvermijdbaar; een keuze moet dan gemaakt worden tussen de verschillende behandelingsopties, waarbij een zorgvuldige afweging moet worden gemaakt van de voor- en nadelen van de verschillende therapieën.
de behandeling van heupdysplasie
Het spreekt vanzelf dat het eerste alternatief van een operatie, géén operatie is. Hiermee bedoel ik dat een niet echt pijnlijke heup met een beperkte dysplasie niet direct hoeft geopereerd te worden. Indien de pijn, eventueel met wat medicatie, zo goed mogelijk onder controle is en de functie van de heup nog voldoende is om op een redelijke manier te functioneren, is afwachten en de ontwikkelingen nauwkeurig opvolgen zeker een geldig alternatief. Soms is het raadzaam om in de acute pijnfase een tijdje met krukken te stappen. Dit geeft een ontlasting van de heup.
1. De biologische behandeling van heupdysplasie
De biologische behandeling van heupdysplasie omvat de groep ingrepen die het gewricht bewaren. Dit zijn ingrepen waarbij gebruik wordt gemaakt van het eigen biologische materiaal van de patiënt, om een correctie uit te voeren. Ze bieden een groot voordeel ten opzichte van de ingrepen met implantaten (prothesen), doordat deze correcties beter bestand zijn tegen de krachten die in het dagelijks leven inwerken op de heupgewrichten. Van heupprotheses weten we immers dat ze, hoe correct deze ook worden geplaatst, ooit zullen loskomen! Vooral bij jonge en zeer actieve patiënten kan dit dus een belangrijk voordeel opleveren.
De heupartroscopie
Hierbij wordt via een paar kleine gaatjes een camera in de heup gebracht en kan het gewricht grondig geïnspecteerd worden. Losliggende stukjes kraakbeen kunnen worden weggespoeld en kraakbeenletsels kunnen worden ‘bijgewerkt’.
lees hier meer over de heupartroscopie
Bij de dysplastische heup is het labrum, een kraakbeenstructuur langs de rand van het acetabulum die de kom eigenlijk een extra diepte geeft, vaak uitgerekt en gescheurd. Het probeert de heupkop meer te bedekken en in de kom te houden. Herstellen van het labrum is niet mogelijk bij dysplastische heupen. Een osteotomie is dan een betere mogelijkheid.
Artrodese
Een artrodese of het vastzetten van het heupgewricht is tegenwoordig een ingreep die nog slechts een beperkte indicatie heeft. Het is wel een zeer effectieve methode voor de pijnbestrijding, maar gezien de huidige levensomstandigheden en de sociale behoeften van de patiënten is het een ingreep die voor hen moeilijk te aanvaarden is.
Door deze ingreep wordt het kraakbeen van zowel heupkop als acetabulum verwijderd, de beide botoppervlakken worden tegen elkaar gezet en gefixeerd, zodat ze met elkaar gaan vergroeien. Een artrodese kan eventueel later worden omgezet naar een totale heupprothese.
Pseudartrose / Girdlestone-operatie
Het creëren van een pseudartroseof de girdlestone-operatie houdt in dat de heupkop verwijderd wordt maar niet wordt vervangen (door een prothese). Dit is meestal een noodoplossing, bijvoorbeeld in geval van een bacteriële infectie van het heupgewricht of in die gevallen waar de hoeveelheid bot in het bekken en in het femur niet toelaten om een prothese te plaatsen of een artrodese uit te voeren.
Deze procedure houdt echter in dat er een aanzienlijke verkorting van het been optreedt en de stabiliteit is zeker ook niet echt optimaal. Deze ingreep wordt soms ook toegepast bij een geïnfecteerde prothese van de heup! Om te kunnen lopen, heeft de patiënt minimaal één kruk nodig, bij langduriger stappen zelfs twee krukken.
Osteotomie
Ostéotomie betekent letterlijk: het doorsnijden van het bot. Er zijn twee soorten osteotomieën:
De bekken osteotomie (de GANZ-osteotomie)
Deze operatietechniek wordt vooral toegepast wanneer het acetabulum, de kom in het bekken, te ondiep is en daardoor niet in staat om de heupkop op een correcte manier te omvatten en te overdekken.
lees hier meer over de bekken osteotomie (Ganz-osteotomie)
De femorale osteotomie (de intertrochantere osteotomie)
Een osteotomie waarbij een correctie van de hoek van de hals van het femur wordt uitgevoerd. Dit maakt dat de heupkop zich beter kan centreren in het acetabulum.
lees hier meer over de femorale osteotomie
2. De heupprothese chirurgie
Wanneer de pijnklachten door de secundaire artrose bij de dysplastische heup zo ernstig worden dat een operatieve ingreep moet overwogen worden, is de heupprothese een prima oplossing. Het plaatsen van een heupprothese geeft over het algemeen een beter en meer voorspelbaar resultaat wat betreft pijnklachten en functieverbetering dan een heuposteotomie.
Op de lange termijn zijn de resultaten echter minder goed dan bij patiënten met primaire artrose, dus zonder heupdysplasie. De oorzaak hiervan is de andere anatomie van de dysplastische heup en de jongere leeftijd waarop deze ingreep bij heupdysplasiepatiënten wordt uitgevoerd.
Er zijn twee mogelijke opties: de klassieke totale heupprothese en de resurfacing prothese.
1. De klassieke totale heupprothese
Bij een ernstige heupdysplasie van het bekken (acetabulum) en de heupkop en femur (dijbeen), wordt bij voorkeur gekozen voor een totale heupprothese. In deze gevallen is de kans immers te klein dat de beide componenten van de resurfacing prothese (zie hieronder) stevig kunnen worden bevestigd, met een overlevingstijd van langer dan vijf jaar. Hieronder voorbeelden van de prothesen die ik momenteel het meest gebruik.
De cementloze heupprothese
De cementloze heupprothese is tegenwoordig in mijn dienst de meest gebruikte prothese.
lees hier meer over de cementloze heupprothese
De gecementeerde heupprothese
Soms is de botkwaliteit onvoldoende om een stevige en stabiele bevestiging van de prothese te bekomen. Dan wordt ervoor gekozen om de prothesecomponenten in het bot te fixeren door middel van botcement. Deze optie wordt echter tegenwoordig zo weinig mogelijk gebruikt. Met name bij de heupdysplasiepatiënten, een jonge populatie, wordt het gebruik van botcement vermeden!
lees hier meer over de gecementeerde heupprothese
De hybride heupprothese
Hiermee wordt bedoeld dat één component cementloos wordt geplaatst. Meestal is dat de cup in de heupkom, terwijl de andere component, de steel in het bovenbeen dus, wordt gecementeerd.
Mogelijke gevolgen na totale heupprothese bij een dysplastische heup: blijvend mank lopen, doordat de spieren rond het heupgewricht niet voldoende op spanning komen en niet krachtig genoeg zijn. Door deze verminderde spanning in de spieren, is ook de kans op een luxatie of ontwrichting van de heupprothese groter. Omdat er soms sprake is van een complexe ingreep, is er een verhoogde kans op een beschadiging van de nervus ischiadicus, een belangrijke zenuw die dicht bij de heup loopt. Indien de lengte met meer dan vier cm toeneemt, is er een substantieel grotere kans op een beschadiging van deze zenuw, omdat bij patiënten met heupdysplasie deze zenuw immers nooit de kans kreeg om tot een volledige lengte uit te groeien! De kans op een lengteverschil tussen het geopereerde en het niet-geopereerde been, is groter na plaatsing van een heupprothese bij een dysplastische heup.
2. De resurfacing heupprothese
Bij de resurfacing prothese wordt de cup in de heupkom wordt cementloos geplaatst, de bedekking van de afgefreesd de heupkop wordt met een dunne cementlaag gefixeerd aan het bot. Bij de jonge, actieve patiënt met beginnende slijtage van een licht of matig dysplastische heup, kan de resurfacing techniek een zeer mooie oplossing bieden, net als bij de jonge patiënten met een klassieke primaire artrose van de heup.
De beperkende factor voor deze techniek bij de patiënt met heupdysplasie is vaak het acetabulum. De vormafwijking is zodanig dat er geen sferische holte kan gecreëerd worden waar een cementloze cup stevig en stabiel in geplaatst kan worden.
Er zijn wel dysplasiecups beschikbaar, maar in twijfelgevallen lijkt het mij verstandiger om een totale heupprothese te plaatsen.
WAT TE DOEN BIJ HEUPDYSPLASIE?
Het is belangrijk dat de heup wordt geplaatst in een anatomisch zo normaal mogelijke positie. Wanneer de heupkop in het bekken een nieuwe kom gecreëerd heeft, betekent dat dus dat het gewricht naar beneden moet verplaatst worden. Op deze manier zal er dan ook een verlenging van het been ontstaan. Soms moet er echter een compromis gesloten worden, want de weke delen rond de heup, bloedvaten, spieren en zenuwen, kunnen eigenlijk maar een beperkte hoeveelheid spanning verdragen. Te veel verlengen of verplaatsen kan dan complicaties veroorzaken, zoals bijvoorbeeld zenuwuitval.
In de heupkom wordt bij voorkeur een cementloze cup geplaatst, die zo veel mogelijk door het bot wordt bedekt; op die manier kan een stevige fixatie en ingroei in het bot bekomen worden.
-
Men kan de keuze maken om de cup van de prothese te plaatsen op de plek waar de heupkop zich nu bevindt of op de plaats waar hij eigenlijk had moeten staan bij een normale anatomie. De laatste optie is beter, omdat er een grotere hoeveelheid normaal bot aanwezig is op die plaats. Hierdoor is er dus een betere mogelijkheid om de cup te plaatsen en te fixeren in stevig bot, wat de overlevingsduur van de prothese bevordert. Het been kan verlengd worden en de spierfunctie rond de heup zal verbeteren, want de normale anatomie wordt op deze manier zoveel mogelijk hersteld.
-
Soms moet de eerste optie toch toegepast worden, omdat een correctie, bijvoorbeeld als gevolg van littekenvorming na vroegere ingrepen, niet mogelijk is. Er is echter veel meer kans op loslating van de prothese door de slechte botkwaliteit rond de cup, meer kans op luxatie en minder correctie van het beenlengteverschil.
-
De keuze moet vooraf met de patiënt besproken worden. Het kan echter toch gebeuren, dat tijdens de ingreep voor een andere optie moet gekozen worden om een zo goed mogelijk resultaat te bekomen.
 |
 |
Healey cup |
Par 5 reconstructive cup |
De nieuwste technieken voor de dysplastische heup aan de acetabulum zijde
Ook door het polyethyleen, de plastic component in de cup, van vorm te veranderen, kunnen we de dysplastische afwijkingen van de heup beter opvangen en een betere stabiliteit bekomen.
Hierbij is de metalen schelp in de heupkom nog steeds sferisch of rond van vorm, maar het polyethyleen is asymmetrisch. Hierdoor kunnen we het kopje van de heupprothese toch nog een andere plaats geven in de metalen prothese-component in de heupkom.
Op de afbeelding links is er sprake van een groot defect aan de bovenrand van de heupkom. Dit werd opgevangen door een zeer grote cup te plaatsen in de heupkom.
Met asymmetrisch polyethyleen kunnen we het heupkopje toch op zijn normale hoogte in het bekken plaatsen.
Met een symmetrische polyethyleen binnenbekleding zou het kopje echter véél hoger gezeten 
hebben, met een minder goede spierfunctie als gevolg.
Met een nieuwe generatie asymmetrische cups (in plaats van sferisch zijn deze cups OVAAL!), zie foto rechts, kunnen botdefecten, die bij een heupdysplasie vaak optreden aan de acetabulaire zijde, beter opgevangen worden.
 |
LOR asymmetrische cup voor ondiepe |
Operatietechniek
 |
 |
 |
(1) Uitriemen van het |
(2) plaatsen van proefcup |
(3) fixatie van de cup |
Door deze techniek is een betere, stabielere fixatie van de cup in het bekken mogelijk en is er veel minder behoefte aan het gebruik van donorbot, om defecten mee op te vullen. Donorbot wordt gebruikt bij een ingreep wanneer blijkt dat de kwaliteit of de hoeveelheid eigen bot in het operatiegebied onvoldoende is.
We kunnen gebruik maken van het bot van de patiënt zelf, dat dan op een andere plaats in het lichaam gehaald wordt, bijvoorbeeld uit de bekkenkam. Ook kunnen we gebruik maken van ingevroren bot, afkomstig van donoren.
 |
Hiernaast ziet u het verschil tussen de gewone
sferische
cup die in een dysplastisch acetabulum
kan worden |
Aan de femorale zijde zijn er, zoals eerder gemeld soms ook afwijkingen die het noodzakelijk maken om andere behandelingsopties te gebruiken:
  |
Het femorale kanaal, dit is het mergkanaal in het bot van het dijbeen, is vaak zeer smal zodat er kleinere en smallere femorale prothesecomponenten moeten worden gebruikt. |
  |
Soms moet een verkortingsosteotomie uitgevoerd worden, waarbij een stukje van het femur wordt verwijderd. Dit is aan te raden in die gevallen waar een verlenging van meer dan vier centimeter bekomen wordt tijdens de operatieprocedure. Soms moet tegelijkertijd ook een rotatieafwijking in het dijbeen op deze manier gecorrigeerd worden. |
 |
Het nekje van een dysplastische heup is veel korter dan normaal. Op de prothese in het bovenbeen zit bovenaan een steeltje, de nek van de prothese genoemd, waarop het kopje past. Dat kopje kan echter door de manier van uitboren, een bepaalde lengte geven. Wordt het diep uitgeboord, dan zal het nekje van de prothese diep in het kopje inzakken. Wordt de kop slechts beperkt uitgeboord, dan zal het steeltje niet zo diep kunnen zakken en dus een grotere lengte geven. In geval van heupdysplasie wordt er meestal een korte lengte gebruikt. |
Soms is de vorm van het femur zodanig afwijkend dat, ondanks de enorme keuze aan heupprotheses die er tegenwoordig is, geen enkele prothesevorm overeenkomt met de vorm van het femur van de patiënt. Dan wordt er een ‘custom made’ prothese gemaakt. Dit is een prothese die volledig op maat wordt gemaakt, op basis van de vorm van het beenmergkanaal van het bovenbeen van de patiënt.
Ook de weke delen (bloedvaten, pezen, zenuwen, ...) rond de dysplastische heup geven mogelijk problemen. Door de jarenlange contractuur en verkorting van het been, zijn bepaalde structuren nooit uitgegroeid tot de lengte die ze normaal gezien hadden moeten halen. Een plotselinge verlenging gedurende de ingreep, is in bepaalde gevallen dan ook onhaalbaar of brengt teveel risico’s van beschadiging van deze structuren met zich mee.
conclusie
Als conclusie kunnen we stellen dat bij een vroegtijdige diagnosestelling en een goede keuze uit de diverse behandelingsmethoden, een gunstige behandeling kan ingesteld worden voor de heupdysplasiepatiënten. Iedere optie heeft zijn voor- en nadelen. Een grondig gesprek met uw huisarts en uw behandelende orthopedisch chirurg is hier dan ook meer dan ooit zinvol en noodzakelijk.
Een goede voorbereiding en een goed contact met het ganse team, uw huisarts, uw chirurg, uw fysiotherapeut en uw familie zijn van groot belang voor het slagen van het ganse operatiegebeuren en het uiteindelijke resultaat.