Avasculaire necrose
INLEIDING
Zoals alle levende weefsels is ook het bot afhankelijk van bloedvaten die bloed naar de botstructuren brengen. Bij de meeste weefsels komen de verschillende bloedvaten uit diverse richtingen het weefsel binnen, indien dan één van deze bloedvaten beschadigd wordt treedt er niet direct een probleem op, de andere bloedvaten nemen zijn taak over.
Bepaalde beenderen in ons lichaam hebben echter een zeer beperkte bloedvoorziening, één ervan is de heup.
In deze tekst gaan we wat dieper in op wat er gebeurt als de bloedvoorziening van de heup niet meer adequaat is en een avasculaire necrose van de heup ontstaat.
Afwijkende anatomie bij avasculaire necrose
Voor de normale anatomie van de heup, klik hier.
Alle bloedvoorziening van de heupkop komt naar de kop langsheen de nek van de heup, dit is het verbindingsdeel tussen de heupkop en de bovenste deel van het dijbeen. Het is veel dunner dan de rest van het bot. Indien deze bloedvoorziening verstoord wordt is er geen back up; het bot dat zich in de heupkop bevindt gaat dood.
Levend bot is geen statisch geheel, dit betekent dat er eigenlijk continu veranderingen aan de hand zijn in het bot. Continu zijn de cellen bezig om herstellingen uit te voeren: de kleine barstjes die optreden door het doorgedreven gebruik van onze gewrichten worden zoveel mogelijk hersteld.
Als dit proces stilvalt, gaat er een duidelijke verzwakking van het bot optreden en op termijn gaat het bot gewoon instorten, net als een oude brug.
Als er een avasculaire necrose optreedt in de heupkop gaat het bot daar ook verzwakken en instorten: de mooie bolvorm van de heupkop plat af.
Het gevolg daarvan is dat de bol nu niet meer mooi past in de kom van het bekken, daardoor gaat er ook een vroegtijdige slijtage optreden van de twee componenten die tegen elkaar wrijven en bewegen maar niet meer mooi in elkaar passen.
Mogelijke oorzaken
Aangezien alles wat een beschadiging van de bloedvaten kan veroorzaken een avasculaire necrose kan doen ontstaan zijn er dus vele mogelijk oorzaken!
Een letsel of trauma van de heup zelf kan de bloedvaten beschadigen, voornamelijk fracturen van de heup net door de nek geven zeer vaak aanleiding tot een beschadiging van de heupkop bloedvoorziening.
Een luxatie of ontwrichting van de heup gebeurt met een zodanig grote kracht dat er ook een scheur kan optreden van het bloedvat.
Meestal duurt het een paar maanden alvorens het letsels duidelijk wordt, soms kan het zelfs tot twee jaar na het ongeval optreden.
Van bepaalde medicaties is het ook gekend dat ze AVN (avasculaire necrose) veroorzaken: cortisone is daarvan het meest gekende product.
Cortisone veroorzaakt echter meestal alleen problemen bij patiënten die jarenlang, iedere dag cortisone innemen in verband met de behandeling van andere aandoeningen.
Soms is er echter geen keuze en moet de cortisone ingenomen worden ondanks het feit dat men eigenlijk op voorhand weet dat dit problemen kan opleveren.
Een duidelijk verband tussen overdadig alcohol verbruik en AVN is beschreven en bewezen.
Diepzee duikers en mijnwerkers die werken onder grote atmosferische druk hebben ook een groter risico om een AVN te gaan ontwikkelen. Door de hoge druk ontstaan kleine luchtbelletjes die een blokkade in de slagaders kan veroorzaken en de bloedtoevoer afsluiten.
Symptomen
Het meest vroegtijdige symptoom van avasculaire necrose is pijn bij steunname op de heup, deze wordt aangevoeld in de bilstreek, in de lies en uitstralend naar voor over de dij.
Naarmate het letsel toeneemt, zal ook geleidelijk een manken ontstaan en zal de heup ook stijver worden.
De pijn neemt dan ook geleidelijk toe, niet meer alleen bij het stappen maar ook bij rust, zelfs nachtelijke pijn kan het slapen onmogelijk maken.
diagnosestelling
Logischer wijze wordt gestart met een grondig klinisch onderzoek en een goede anamnese van de patiënt in verband met zijn vroegere medische geschiedenis.
Er zal veel aandacht besteed worden aan uw medische problemen (andere aandoeningen), uw beroep, welke medicatie die u gebruikt, etc.
Er zal u ook gevraagd worden of u alcohol drinkt en in welke mate dat dat gebeurt.
Het klinisch onderzoek zal zich toespitsen op de beweeglijkheid van uw heupgewricht en het looppatroon.
Vervolgens zullen RX opnames genomen worden, indien het letsel al lang genoeg bestaat zal het op de klassieke RX opnames duidelijk zijn. In de vroegtijdige stadia echter zien we vaak dat ondanks het feit dat u pijn hebt, er geen afwijkingen zijn op de RX opnames!
In latere stadia is de destructie van de heup zo groot dat het begint te lijken op een sterk geëvolueerde arthrose van de heup.
Soms is het aangewezen van een botscan uit te voeren om het letsel te vinden.
Het uitvoeren van een NMR scan (Nucleaire Magnetische Resonantie) is ook standaard geworden bij de diagnosestelling.
De behandeling
Het behandelingsschema zal afhangen van de ernst van het letsel en de uitgebreidheid van uw klachten. De symptomen kunnen behandeld worden met ontstekings- en pijnremmende medicatie en kine behandeling. Er is echter geen enkele medicamenteuze behandeling die de bloedvoorziening van uw heup kan herstellen en het proces van de necrose kan stoppen of omkeren.
De niet chirurgische behandeling
In zeer vroegtijdige stadia is het nuttig om de steunfunctie te verminderen of zelfs te stoppen: stappen met krukken zonder steun op het aangetaste been is aangewezen, de bedoeling is te verhinderen dat de heup verder aangetast wordt.
Anti inflammatoire medicatie en locale ijs applicaties worden opgestart.
Soms wordt gebruik gemaakt van electrostimulatie om een betere heling van het aangetaste bot na te streven.
In een aantal gevallen kan deze behandeling de noodzaak voor een chirurgische ingreep wat uitstellen, het is echter zeer zeldzaam dat het probleem met deze behandeling opgelost wordt.
De chirurgische behandeling
Decompressie van de heupkop
Deze ingreep bestaat erin om een aantal gaten te boren door de nek van de heup naar de aangetaste zone in de heupkop die geen bloed meer krijgt.
De doelstelling is om een soort tunnel te creëren naar de heupkop toe langswaar nieuwe bloedvaatjes kunnen ingroeien. Anderzijds zou met deze ingreep ook een oplossing geboden worden voor de overdruk die aanwezig is in de heupkop.
Door het verminderen van die overdruk is er een duidelijke vermindering van de pijnklachten.
De ingreep zelf gebeurt via een mini incisie aan de zijkant van de heup: er wordt een zeer fijne boor ingebracht onder scopie controle zodat we kunnen controleren of de boor op de juiste manier ingebracht is en op de juiste plaats terecht komt.
De dag nadien mag je het ziekenhuis al verlaten en is stappen met krukken toegestaan.
forage van de heupkop
De tantalium rod
Via een kleine insnede aan de zijkant van de heup wordt een Tantalium staaf, dit is een speciale metaal legering, ingebracht.
Deze staaf is stevig maar toch heeft ze een soort geweven structuur en is poreus.
Door het inbrengen van deze structuur bekomen we een directe fixatie van de heupkop en wordt afglijden en inzakken verhinderd.
Door het poreuze aspect van de structuur kunnen er kleine bloedvaatjes ingroeien en via de Tantalium rod naar boven groeien en de bloedvoorziening van de heupkop herstellen.
Dit is een eenvoudige techniek met een zeer snel effect qua pijn vermindering en mobilisatie, de lange termijn resultaten zijn ook zeer gunstig qua revascularisatie.
De fibula greffe
Bij deze iets complexere ingreep wordt geprobeerd om de bloedvoorziening van de heupkop te verhogen door een stuk bot van het kuitbeen (onderbeen) over te planten naar de heup, tegelijk wordt een bloedvat van deze greffe verbonden met de bloedvaten rond de heup.
De greffe wordt ingebracht in een kanaal dat in de heup werd geboord, via het bloedvat dat gehecht is op één van de bloedvaten rond de heup is er een directe bloedflow naar de aangetaste zone.
Deze ingreep heeft dus twee doelstellingen: ten eerste een stevige steun zetten in de heup (wat het inzakken van de heupkop moet verhinderen) en ten tweede de bloedtoevoer direct verhogen.
De procedure op zich wordt niet zo frequent toegepast en is nogal complicatie gevoelig, het risico bestaat ook dat er onvoldoende bloed via de greffe naar de kop komt omdat deze bloedvoorziening nogal fragiel is.
plaatsen van een gevasculariseerde fibula greffe
De heupprothese
Indien de destructie en het inzakken van de heupkop zodanig groot is dat een mogelijk herstel van de bloedtoevoer toch geen effect meer zal hebben op de functie en de pijnklachten, is het aangewezen om een resurfacing heupprothese te gaan plaatsen. Dit is een heupsparende ingreep waarbij de kop wordt afgefreesd en er een schelp op de heupkop wordt geplaatst. Zie hiervoor topic "resurfacing prothese".
na de ingreep
Na een simpele decompressie ingreep en na het plaatsen van de tantalium Rod is het aangewezen om een zestal weken met krukken te stappen, dit is nodig om het bot rustig te laten genezen en de bloedvaten de kans te geven om in te groeien.
Bij het plaatsen van een fibula greffe kan het aangewezen zijn om gedurende zes maanden geen gewicht te zetten op de heup om genezing te bekomen.
Ondertussen wordt gestart met de kinebehandeling waarbij een herstel van een normale beweeglijkheid van de heup nagestreefd wordt.