Revisie totale heupprothese
INLEIDING
Over de periode van de laatste dertig jaar hebben miljoenen mensen over de hele wereld een totale heupprothese gekregen, het plaatsen van een nieuw heupgewricht is een frequente ingreep geworden die door vele orthopedisten routinegewijs kan worden uitgevoerd.
Op het moment dat het heupgewricht vervangen wordt door een kunstmatig gewricht wordt deze ingreep een primaire heupprothese genoemd.
Het is echter een opvallend feit dat mensen alsmaar oudere leeftijden bereiken, en meer nog, tot op hogere leeftijd zeer actief blijven. Het gevolg is echter dat deze kunstmatige gewrichten ook slijtage beginnen te vertonen en loskomen, op langere termijn.
Wanneer er dus een mechanisch probleem ontstaat in de primaire heupprothese, moet er een nieuwe ingreep worden uitgevoerd waarbij de oorspronkelijke componenten verwijderd worden en vervangen door nieuwe, deze ingreep wordt dan de revisie totale heupprothese genoemd.
Oorzaken
Waarom moeten heuprevisies uitgevoerd worden? De meest frequente oorzaken die een revisie van een heupprothese noodzakelijk maken zijn:
- Mechanische loslating
- Infectie van het gewricht
- Fracturen of breuken van het bot rond de prothese
- Instabiliteit van de implantaten
- Slijtage van de componenten van de prothese
- Breuken van de prothese componenten
Meer informatie over deze oorzaken vindt u op de pagina oorzaken revisie totale heupprothese.
De voorbereiding
Naast de normale voorbereiding dienen er vaak nog een aantal testen te gebeuren voor de ingreep, naast de klassieke RX opnames, die het loskomen van de heup bevestigen. Zoals bijvoorbeeld een botscan. Wanneer een heup gewricht los zit zal het bot dat de prothese omgeeft een hevige reactie vertonen, het ingebrachte product zal zich gaan vasthechten op deze actieve botcellen en de plaats aanduiden waar er een abnormale botactiviteit aanwezig is. Hoe meer locale activiteit er is rond de prothese des te waarschijnlijker het wordt dat ze effectief los is. Soms is er ook een uitgebreid bloedonderzoek nodig waarbij gekeken wordt naar de infectie parameters, het is zeer belangrijk om te weten of de loslating niet aan een infectie te wijten is want dat geeft belangrijke consequenties voor de behandelingsstrategie.
Na een revisie van een heup is het risico op een luxatie of ontwrichting van de heup wel iets groter dan na een primaire heupprothese. Door het gebruik van de nieuwe, grote diameter heupkopjes is dat risico wel opnieuw kleiner geworden.
Het is dan ook van zeer groot belang om de richtlijnen ter preventie van een luxatie zeer strikt te volgen.
De chirurgische procedure
Er zijn twee types van prothese, net als bij de primaire heupprothese.
Er is de gecementeerde prothese, hierbij wordt de prothese aan het bot gefixeerd door middel van een soort epoxy cement.
En er is de cementloze (ongecementeerde) prothese, deze heeft een dunne poreuze laag op het metaaloppervlak die toelaat dat bot ingroeit in deze structuur en op die manier groeit de prothese vast aan het bot.
Er is ook een combinatie mogelijk: het cementloos plaatsen van de ene component terwijl de andere component gecementeerd wordt. Welke optie voor u de beste is, wordt of voorhand besproken en moet soms toch tijdens de ingreep veranderd worden omdat alles afhangt van de kwaliteit van uw bot.
In onze dienst wordt geopteerd om zo maximaal mogelijk cementloze prothese componenten te plaatsen.
 |
In sommige gevallen
wordt
de |
 |
Resultaat bij plaatsen van een Kent heup |
De bekken component (de kom) heeft de cup. Hij bestaat uit een metalen schelp met een binnenbekleding. Deze binnen-bekleding kan bestaan uit de klassieke polyethyleen, een bijzonder sterke soort plastiek. Of ze kan ook bestaan uit een zeer hoogwaardig, perfect gepolierd metaal zodanig dat er geen polyethyleen meer tussen de twee andere heupcomponenten meer komt te zitten. Hierdoor, volgens de studies die worden uitgevoerd, zou er een duidelijke lagere slijtage ontstaan van de heup.
In sommige gevallen is er een sterk uitgesproken erosie van het bot van het acetabulum (de kom van het bekken), zodanig zelfs dat het onmogelijk wordt om een normale cup te plaatsen.
De normale press fitt cup wordt dan vervangen door een cementloze cup met extra fixatie punten, met bijkomende schroeven kan deze extra gefixeerd worden in het bekken.
cup met extra fixatiemogelijkheden bij
ernstige aantastingen van het acetabulum
Soms is ook deze optie onmogelijk omdat de defecten te groot zijn, in deze gevallen wordt gebruik gemaakt van verstevigingsringen en botgreffen om het bekken zoveel mogelijk te verstevigen en te herstellen zodat het toch weer mogelijk wordt om een cup te plaatsen. Er wordt als het ware een overbrugging gemaakt van het zwakke bot en steunname wordt gezocht op andere delen van het nabijgelegen bekken.
verstevigingsring
De steel is de component die in het bovenbeen wordt ingebracht. Bij revisies wordt ook gebruik gemaakt (bij voorkeur) van cementloze stelen die dus ingroei van het bot stimuleren. Aangezien de kwaliteit van het bot bij een revisie vaak veel slechter is dan bij het primair plaatsen van een prothese (zeer dun bot, osteoporotisch, bepaalde stukken bot zijn weg, ...) zijn de stelen bij een revisie prothese vaak dikker en langer dan bij primaire prothesen.
Op die manier kunnen we dieper in het dijbeen steun gaan zoeken voor de prothese.
Gezien de polyethyleen een zwakke factor is wordt nu in onze dienst geopteerd voor de 38 mm grote diameter koppen met een metaal op metaal koppel. De kans op luxaties vermindert spectaculair en de slijtage wordt veel sterker beperkt. Tevens is de beweeglijkheid van deze prothese configuratie ook groter.
 |
 |
Mallory |
proximaal deel van een
recon- |
De ingreep zelf
De revisie van een heupprothese is iets complexer dan het plaatsen van een primaire prothese en vergt een aantal voorzorgen.
Een van de belangrijke problemen vormt het al dan niet uitgebreide bot tekort.
Om deze defecten op te vangen maken we gebruik van botgreffen, ofwel uit uw eigen lichaam (autogreffe) ofwel uit de botbank de zogenaamde allogreffe indien het defect te groot is. Door het gebruik van botgreffen streven we ernaar om de kwaliteit van het bot te verbeteren en te versterken.
Indien er een botdefect is zal dat eerst grondig proper gemaakt worden, alle littekenweefsel wordt verwijderd. Vervolgens wordt een botgreffe op dezelfde maakt gemaakt en vervolgens op het defect gefixeerd, meestal door middel van dunne metalen draden, cerclagedraden genoemd. De botgreffe krijgt op die manier de kans om in te groeien en aldus het defect te herstellen.
 |
|
 |
de botgreffe wordt op en
over het defect in het been
gefixeerd waar |
Indien bij de primaire prothese gebruik gemaakt is van cement dient al het cement verwijderd te worden uit de kom van het bekken en uit het femorale kanaal (beenmergkanaal).
Dit is evenwel niet altijd evident, vaak komt het voor dat de prothese zelf zeer vlot kan verwijderd worden maar dat de cementmantel nog vast hangt aan het bot.
Het komt er dan op aan alle cement te verwijderen van het reeds broze bot, het is evident dat dit kan leiden tot breuken of fracturen.
Op zich is dat geen probleem, de ingreep wordt verdergezet en de breuk wordt bijkomend gefixeerd.
alle cement moet uit het kanaal
in de
femur
verwijderd
worden met speciale beitels
Soms is het nodig om een luik te zagen in de femur om de prothese en alle cement te kunnen verwijderen (Wagner techniek), het is van zeer groot belang dat alles verwijderd is om de ingroei van de cementloze prothese niet te verhinderen.
Stukken cement die achter gebleven zijn kunnen leiden tot een verkeerde plaatsing van de prothese en vroegtijdig loskomen.
de zogenaamde Wagner techniek
Preoperatief worden biopsies genomen van alle omgevende structuren en in het bot, dit wordt onderzocht om mogelijke infecties of andere afwijkingen.
Indien er geen manifeste tekenen zijn van infectie kan in één tijd een nieuwe prothese geplaatst worden, onder bescherming van een langdurige antibiotica behandeling. (de one stage techniek)
Indien er echter duidelijke tekenen zijn van infectie wordt een spacer geplaatst in plaats van de prothese en wordt afgewacht om een nieuwe prothese te plaatsen tot alle tekenen van infectie volledig weg zijn. (de two stage techniek)
plastiek cementspacer moule met cementspacer
voor heup en knie prothese revisie chirurgie
De dagen na de ingreep
De dag van de ingreep en de eerste dag na de ingreep
Na de ingreep liggen de benen gespreid met een blauw kussen ertussen, dit dient om te vermijden dat u de benen over elkaar gaat leggen. Op deze manier ligt u in een houding die eveneens de losgemaakte spieren niet onder spanning zet. Er is een dik verband over de insnede vastgemaakt en van onder het verband loopt een dun buisje waardoor het 
overtollige bloed uit de operatieregio wegvloeit.
U hebt nog een infuus waarlangs u vocht krijgt (u bent nuchter!), antibiotica ter preventie van een infectie en pijnmedicatie.
Er is tevens een pijnpomp voorzien, ofwel een systeem dat continu een verdovend product afgeeft in uw been ofwel een systeem waarbij u moet drukken op de knop om wat extra verdoving te krijgen.
De dag van de ingreep en de eerste dag na de operatie blijft u met de klassieke heupprothese gewoon rustig in bed, uw verdoving via de katheter werkt nog verder. U moet ondertussen wel proberen uw tenen te bewegen en ook uw knie op te heffen. De eerste dag na de ingreep wordt ook een controle RX foto genomen van uw geopereerde heup.
De tweede dag na de operatie
De tweede dag na de operatie komt u uit bed met behulp van de verpleegster, u wordt opgezet in de zetel. U mag dan staan en ook al een klein stukje lopen tot aan uw zetel. Bij het staan en lopen mag u niet direct met uw volle gewicht uw geopereerde heup belasten, de steunname zal geleidelijk opgedreven worden.
De derde dag na de operatie
U gaat voor de eerste keer naar de fysiotherapie waar gestart wordt met oefeningen voor de spieren en met de gangrevalidatie.
U loopt tussen twee baren om terug het gevoel te krijgen om te stappen en daarna komt er een looprekje dat u een zeer stevige steun geeft om rond te lopen. Er wordt in principe zowel in de voor als de namiddag geoefend.
De vierde en vijfde dag na de operatie
Normaal gezien wordt nu het looprek ingewisseld voor een paar krukken en worden de spieroefeningen verder opgedreven.
De achtste dag na de operatie tot de dag van ontslag
Het lopen met krukken wordt net zo lang geoefend tot u dit volledig onder knie hebt. De loopafstand met krukken wordt uitgebreid terwijl u ook in de gang rondstapt, met begeleiding van de kinesist of uw familielid en later ook gewoon alleen.
Het traplopen wordt aangeleerd zodat u in principe thuis zoveel mogelijk zelfstandig kan functioneren.
controle RX foto