Impingement van de schouder
oorzaken
In normale omstandigheden is er ruim voldoende ruimte tussen de kop van de bovenarm en het sleutelbeen zodat de tussenliggende rotator cuff vlot kan bewegen zonder continu tegen het sleutelbeen geduwd te worden, de tussenliggende bursa zorgt nog extra voor een soepel bewegen van al deze structuren.
Toch is er echter iedere keer dat je de arm naar boven brengt, ook bij de normale schouder, een klein beetje wrijving en inknelling van de pezen tussen de bovenarm en het sleutelbeen.
Bij mensen die heel veel werk doen met de handen boven het hoofd (schilders, plafoneerders e.d.) of bij bepaalde sporten (zwemmen, werpsporten e.d.) kan dit continue wrijven van de pezen wel leiden tot blijvende pijnklachten, het zogenaamde impingement syndroom.
Er treedt dan een verdikking en irritatie op van de bursa die ontstoken raakt, de rotator cuff pezen raken verdikt en ontstoken en kunnen op termijn beschadigd worden of zelfs afscheuren.
Soms zijn er afwijkingen aan het schouderblad zelf die maken dat de ruimte waar de pezen in lopen verkleint: botuitgroei aan de onderzijde van het schouderblad is klassiek. Deze scherpe botranden gaan snel de onderliggende pezen irriteren en beschadigen.
Mogelijk kunnen er ook botsporen uitgroeien aan de onderzijde van het gewricht tussen het sleutelbeen en het schouderblad, dit komt voornamelijk voor bij mensen die zware arbeid verrichten.
Sommige mensen hebben van nature uit al een zeer nauwe ruimte door een relatief abnormale vorm van het schouderblad die sterk naar voor afgebogen is.
symptomen
In vroegtijdige stadia van het impingement syndroom treedt er meestal een op- en afgaande pijn op die zich situeert over het ganse schoudergewricht.
De pijn treedt op bij het naar voor of opzij brengen van de arm en geeft moeilijkheden voor het slapen. Inslapen op de aangetaste schouder gaat niet meer en patiënten worden 's nachts wakker wanneer ze op de pijnlijke schouder draaien.
Een zeer karakteristiek teken van impingement is de schietende pijn wanneer je bijvoorbeeld iets probeert te pakken achterin in de auto of wanneer je een portefeuille uit je achterzak haalt.
Naarmate de klachten aanhouden is er geleidelijk ook een toenemende stijfheid en verminderde beweeglijkheid van de schouder, soms treedt er een totale onmacht op om de arm op te heffen wat kan wijzen op een scheur van de rotator cuff.
diagnosestelling
De diagnose van een bursitis of tendinitis (peesontsteking) door een chronisch impingement wordt meestal gesteld op basis van een grondige anamnese en een uitgebreid klinisch onderzoek van de patiënt. Vervolgens kunnen een of meerdere bijkomende onderzoeken uitgevoerd worden. Uw orthopedisch chirurg zal u hierover informeren. Meer informatie over de diverse onderzoeksmethoden kunt u vinden onder onderzoek.
Soms wordt een infiltratie met een locaal verdovend product gegeven in de bursa,op die manier kan uitgemaakt worden of de pijn niet voortkomt uit een geknelde zenuw in de nek. Dit kan namelijk dezelfde symtomen geven als een impingement letsels.
inknelling v.d. rotator cuff pezen
behandeling
Niet-chirurgische behandeling
Initieel wordt altijd geprobeerd om de aandoening te behandelen op een niet operatieve manier.
Er wordt gestart met:
- ontstekingsremmende medicatie
- lokaal ijs
- relatieve rust van het gewricht (draagdoek intermittent).
Indien dit onvoldoende is zal een infiltratie met cortisone gegeven worden, dit is een lokaal sterk werkend product dat een heel sterk ontstekingsremmend effect geeft. Het betreft een kleine dosis die slechts minimale algemene bijwerkingen kan geven. Indien daarbij een gunstig effect wordt bekomen kan dit nog een tweetal keren herhaald worden.
Bijkomend wordt ook een sessie bij de kinesist voorgeschreven, met de nadruk op ijsapplicaties, progressief op te drijven stretching van de schouderspieren. Nadien zal ook gestreefd worden naar een betere spierkracht en coördinatie van de schoudermusculatuur.
Chirurgische behandeling
Subacromiale decompressie
De doelstelling van de chirurgische behandeling is de ruimte tussen de humeruskop en het schouderblad/sleutelbeen complex te vergroten zodat de tussenliggende rotator cuff pezen minder ingekneld worden. De overdruk op de aangetaste weefsels onder het schouderblad/sleutelbeen complex wegnemen heet een subacromiale decompressie.
Hierbij worden de botstukken aan de onderzijde van het schouderblad die drukken op de pezen weggenomen, bijkomend wordt (preventief) ook een klein stukje vooraan aan het schouderblad zelf ook weggenomen. De hoeveelheid bot die moet weggenomen worden, hangt af van de anatomische (aangeboren) vorm van het schouderblad. Het wegnemen van het bot en veranderen van de vorm van het acromion (schouderblad) heet een acromioplastie.
Soms worden ook aan de onderzijde van het sleutelbeen en het gewricht sleutelbeen/schouderblad botuitsteeksels weggenomen.
Artroscopische procedure
In bepaalde gevallen kan de ingreep uitgevoerd worden via een artroscopie of kijkoperatie. (foto rechts) Via twee kleine gaatjes wordt een camera ingebracht en diverse fijne instrumenten waarmee de schouder eerst volledig geïnspecteerd kan worden en vervolgens de meeste letsels op die manier behandeld kunnen worden.
Door middel van een zeer snel ronddraaiende frees wordt het bot dat zich onderaan het schouderblad bevindt weggefreesd. Daardoor valt de druk op de onderliggende pees weg.
artroscopische procedure
botuitgroei onderaan het acromion
wordt weggenomen met de shaver
Open procedure
In andere gevallen is het niet mogelijk om de ingreep via een kijkoperatie uit te voeren of is er een zeer sterk vermoeden van een bijkomende peesscheur zodat het aangewezen is om een open procedure uit te voeren. Hierbij wordt een insnede gemaakt vooraan over de schouder van ongeveer drie à vier centimeter. De spier vooraan in de schouder wordt gekliefd en zo wordt een toegang tot de schouder gemaakt, de botstukken die druk veroorzaken worden weggenomen en de pees wordt grondig geïnspecteerd en eventueel, in geval van een scheur of verzwakking, gehecht. Voor deze ingreep moet u een opname van twee dagen voorzien.
Klik hier om de postoperatieve richtlijnen na open schouderchirurgie te lezen.
Resectie arthroplastie
Het is een veel voorkomend probleem dat naast het impingement,veroorzaakt door de voorrand van het acromion,er ook een uitgesproken slijtage is in het acromioclaviculair gewricht, dit is het gewricht tussen sleutelbeen en schouderblad.
Indien er een uitgesproken slijtage is met botuitgroei aan de onderzijde van het gewricht, die een druk veroorzaakt op de onderliggende pezen, is het aangewezen om een resectie uit te voeren van een deel van het gewricht.
uitgesproken botuitgroei aan de onderzijde
van het AC gewricht met druk op de
omliggende structuren
In het genezingsproces na de ingreep wordt de ruimte tussen beide beenderen opgevuld met littekenweefsel en wordt een nieuw, pseudo-gewricht, gevormd. Aangezien het contact tussen beide beenderen verbroken is, is er ook geen wrijving meer, hierdoor worden de pijnklachten verminderd.
Deze ingreep kan op een artroscopische manier uitgevoerd worden of via een mini-incisie techniek.
revalidatie
Na een operatief herstel van een schouder impingement kan de revalidatie zeer snel verlopen, zeker bij de artroscopische procedures, maar de termijn kan bij de open technieken verschillende weken tot maanden aanhouden. Het komt erop neer een ideale verhouding te creëren tussen het zo snel mogelijk mobiliseren van de schouder en de genezing van de geopereerde weefsels niet te belemmeren.
- U krijgt na de ingreep steeds een draagdoek die u een paar dagen moet dragen, ook 's nachts.
- Locale ijsapplicaties zijn zeker de eerste dagen zeer nuttig, driemaal daags tien minuten is voldoende.
Nadien start de kinebehandeling met initieel vooral de nadruk op passieve bewegingen door uw kinesist, herwinnen van de soepelheid van de schouder is belangrijk. Bij passieve bewegingen wordt uw schouder wel bewogen maar blijven uw spieren gerelaxeerd. Thuis een katrol installeren is zeer handig, dan kan u zelf ook instaan voor deze oefeningen!
Geleidelijk zal ook gestart worden met een actieve oefentherapie, het is echter belangrijk dit niet te forceren, zeker bij de open operatie procedures. Initieel wordt er gestart met isometrische oefeningen, hierbij werken de spieren zonder dat ze echter de weefsels, die in de genezingsfase zitten, gaan belasten of rekken.
Na zes weken ongeveer wordt gestart met actievere therapie waarbij de kracht van de rotator cuff en de omliggende schouder-spieren opgetraind wordt.
Nadien wordt ook aandacht besteed aan specifieke sportbewegingen of bewegingen die u nodig hebt bij uw werk.